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Thrombozytopenie bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen (CLD)

Thrombozytopenie bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen (CLD)

Eine Thrombozytopenie ist eine Verminderung der Blutplättchen (Thrombozyten) unter die Grenze des Normbereichs. Dieser liegt zumeist bei ca. 150.000 pro Mikroliter (µl) Blut. Da die Thrombozyten maßgeblich an der Blutgerinnung beteiligt sind, kann ein Mangel dieser Blutzellen abhängig vom Ausmaß zu einer erhöhten Blutungsneigung führen.2,3,4

Thrombozytopenien treten häufig in Zusammenhang mit chronischen Lebererkrankungen auf.1,3,4,5

Was versteht man unter chronischer Lebererkrankung (CLD)?

Bei einer chronischen Lebererkrankung handelt es sich um eine fortschreitende Verschlechterung der Leberfunktionen über mehr als 6 Monate. Zu diesen Funktionen gehören u. a. die Bildung von Gerinnungsfaktoren und anderen Proteinen, die Entgiftung von schädigenden Stoffwechselprodukten und die Produktion von Gallenflüssigkeit. Unter einer chronischen Lebererkrankung versteht man einen kontinuierlich fortschreitenden Prozess von Entzündung und Umbau des für diese Funktionen verantwortlichen Lebergewebes. Dies führt zu einer krankhaften Vermehrung des Bindegewebes (Fibrose) und im Endstadium schließlich zur Zirrhose, die mit Verhärtung und Schrumpfung des Gewebes und letztlich mit Funktionsverlust der Leberzellen einhergeht.6

Entstehung und Ursachen einer chronischen Lebererkrankung sind vielfältig. Darunter fallen Vergiftungen, Alkoholmissbrauch über einen längeren Zeitraum, chronische Virusinfektionen (Virushepatitis), Autoimmunerkrankungen sowie genetische bzw. Stoffwechselerkrankungen.6

Vorkommen

Chronische Lebererkrankungen sind verbreitet und eine der häufigsten Todesursachen, insbesondere in Industrieländern. Allerdings gibt es keine genauen Daten zur Häufigkeit chronischer Lebererkrankungen insgesamt. Die Angaben schwanken u. a. abhängig von zugrunde liegenden Definitionen, Altersgruppen und Geschlecht sowie der Verbreitung von Grunderkrankungen (v.a. Virushepatitis, Fettleibigkeit), aber auch vom Alkoholkonsum in der Bevölkerung.6,7  

  • In Deutschland leidet etwa einer unter 100 Menschen an einer chronischen Lebererkrankung. Etwa 12 von 100.000 versterben daran. Im Jahr 2014 verstarben rund 23.500 Patienten an Lebererkrankungen.7
  • Die Zahl der Patienten mit Leberzirrhose in Deutschland wird auf ca. eine Million geschätzt. Bis zu rund 20 % versterben daran.8
  • Von einer chronischen Hepatitis-B- oder -C-Infektion sind in Deutschland etwa 0,5 % der Bevölkerung betroffen.9

Symptome und Komplikationen

Das Krankheitsbild einer chronischen Lebererkrankung kann unspezifisch sein oder zeigt einen Zusammenhang mit Komplikationen, die im Verlauf auftreten können. Unspezifische Symptome sind beispielsweise Müdigkeit/Erschöpfung (Fatigue), Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme.6

Bei einer chronischen Leberschädigung, bei der der Funktionsverlust nicht mehr ausgeglichen werden kann, entwickeln sich häufig charakteristische Komplikationen mit weiteren Folgeerscheinungen.6

Ein Funktionsverlust der Leberzellen führt zur Gelbfärbung (Ikterus) von Haut, Schleimhäuten und Lederhaut (Sklera) der Augen. Ursache sind Ablagerungen des Gallenfarbstoffs Bilirubin, einem Abbauprodukt des Blutfarbstoffs Hämoglobin.6

Beim Pfortaderhochdruck (portale Hypertension/Hypertonie) handelt es sich um eine Erhöhung des Drucks in der Pfortader über den Normalbereich. Die Pfortader ist ein Blutgefäß (Vene), in dem Blut aus Magen, Darm, Bauchspeicheldrüse und Milz zusammenfließt und zur Leber gelangt. Dort werden Nährstoffe (oder auch mögliche Giftstoffe) aus den Verdauungsorganen abgebaut, bevor sie in die Hohlvene und damit in den allgemeinen Blutkreislauf kommen. Bei Leberzirrhose kommt es zum Rückstau des Blutes in der Leber und Pfortader. Das Blut aus den Bauchorganen kann dann nicht mehr seinen normalen Weg über die Pfortader und Leber in den Blutkreislauf nehmen, sondern wird über andere Gefäße umgeleitet. Als Ausweichrouten kommen dann insbesondere die Venen der Speiseröhre (Ösophagus) und der Bauch- und Brustwand infrage. Dort erweitern sich die Gefäße aufgrund des verstärkten Blutflusses. Bei der Speiseröhre werden diese Veränderungen als Ösophagusvarizen (Varizen = Krampfadern) bezeichnet. Aber auch andere Bauchorgane verändern sich infolge eines Pfortaderhochdrucks. So kommt es beispielsweise zu einer Vergrößerung der Milz (Splenomegalie, Hypersplenismus) oder zum Austritt von Flüssigkeit in den Bauchraum (Aszites).6

Weitere mögliche Folge einer chronische Lebererkrankung mit Pfortaderhochdruck ist eine Funktionsstörung des Gehirns, auch bezeichnet als Leber-Hirn-Störung (hepathische Enzephalopathie). Diese entsteht, wenn die Leber das Blut nicht mehr ausreichend entgiften kann. Dann sammeln sich im Blut vermehrt Stoffwechselprodukte an, die das Gehirn schädigen können.6

Mögliche Komplikation einer Leberzirrhose ist die Entwicklung von Leberzellkrebs (Leberkarzinom, hepatozelluläres Karzinom). Patienten mit chronischer Lebererkrankung aufgrund einer Virushepatitis oder alkoholbedingter Leberzirrhose haben ein besonders hohes Risiko, insbesondere wenn diese nicht (ausreichend) behandelt werden.6,9

Diagnose 

Die Diagnose und Verlaufskontrolle einer chronischen Lebererkrankung ist abhängig von deren Ursache und möglichen Komplikationen. Sie umfasst neben einer eingehenden Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) und körperlichen Untersuchung eine Reihe von Labortests und Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren (u. a. Ultraschall, Computer-Tomografie), ggf. auch eine endoskopische Untersuchung (Spiegelung) sowie Entnahme und Untersuchung von Lebergewebe (Biopsie).6

Behandlung

Behandlungsziel bei chronischer Lebererkrankung ist es, das Fortschreiten aufzuhalten und Komplikationen zu vermeiden. Dazu gehört, zugrunde liegende Ursachen möglichst zu beseitigen (z. B. Alkoholabstinenz bei Alkoholmissbrauch) bzw. Grunderkrankungen (z. B. Virushepatitis) zu behandeln.6

Verminderte Thrombopoetinproduktion bei CLD

Ursachen und Entstehung für eine Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung sind vielfältig. Sie lassen sich grob unterteilen in

  • verminderte Produktion und
  • vermehrten Abbau2,3,4

Eine verringerte Plättchenproduktionsrate bei chronischer Lebererkrankung wird in erster Linie verursacht durch eine erniedrigte Konzentration des Wachstumshormons Thrombopoetin (TPO). Dieses wird vorwiegend in der Leber gebildet und ist daher bei Schädigung der Leberzellen eingeschränkt verfügbar. Es reguliert die Produktion (Thrombopoese) sowie die Reifung von Thrombozyten im Knochenmark. Somit hat eine verminderte TPO-Konzentration zur Folge, dass weniger Plättchen gebildet werden. Beobachtungen bei lebertransplantierten Patienten zeigen, dass die Wiederherstellung funktionsfähiger Leberzellen sowohl zu einer Steigerung der TPO-Spiegel als auch der Plättchenzahlen führt.2,3,4

Weitere Erklärung für die verminderte Thrombozytenproduktion bei chronischer Lebererkrankung ist eine direkte Unterdrückung der Knochenmarkfunktion (Myelosuppression), beispielsweise infolge von Alkoholmissbrauch, unbehandelten Virus- (z. B. Hepatitis C) oder anderen Infektionen, Medikamenten oder Mangelernährung.2,3,4

Zweite bedeutende Ursache für eine Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung ist ein vermehrter Abbau von im Blutkreislauf zirkulierenden Plättchen. Dies liegt zum einen an der vergrößerten Milz, in der Thrombozyten aus dem Verkehr gezogen und abgebaut werden. Die Milzvergrößerung ist die Folge eines erhöhten Drucks in der Pfortader (portale Hypertension). Bei chronischer Lebererkrankung aufgrund einer Zirrhose oder Autoimmunerkrankung werden aber auch über verschiedene immunologische Mechanismen vermehrt Plättchen zerstört. Dabei spielen häufig sog. Autoantikörper eine Rolle, die gegen Thrombozyten gerichtet sind.2,3,4

Häufigkeit der Thrombozytopenie bei CLD

Für die Häufigkeit (Prävalenz) einer Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung gibt es keine systematisch erfassten Daten. Die Zahlen schwanken in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren wie Patientengruppe, verwendete Definition sowie Art und Schweregrad der zugrunde liegenden Lebererkrankungen.1

Bei Patienten mit Leberzirrhose kommt eine Thrombozytopenie um ein Vielfaches häufiger vor als bei Patienten ohne Zirrhose: Daten aus den USA zufolge waren rund 6 % der Patienten ohne Zirrhose und 64 % mit Zirrhose davon betroffen.4,5,10 Andere Untersuchungen ergaben bei Zirrhose-Patienten eine Häufigkeit von bis zu 76 %.11

Symptome der Thrombozytopenie bei CLD

Charakteristisch für eine ausgeprägte Thrombozytopenie sind Blutungszeichen an Haut und Schleimhäuten. Typisch sind etwa punktförmige Blutungen (Petechien) vorwiegend an den Beinen, Nasenbluten (Epistaxis), Zahnfleischbluten, Neigung zu Blutergüssen (Hämatome) sowie bei Frauen verstärkte Menstruationsblutungen oder Zwischenblutungen.1

Patienten mit Thrombozytopenie haben ein erhöhtes Risiko für Blutungskomplikationen in Zusammenhang mit diagnostischen Verfahren (z. B. Endoskopie, Leberbiopsie) oder Operationen. Gerade bei Patienten mit Leberzirrhose sind aufgrund dieser Erkrankung relativ häufig solche Eingriffe notwendig.3

Eine Thrombozytopenie kann der erste auffällige Laborbefund sein, der eine Leberfunktionsstörung ankündigt. Ihr Ausmaß steht sowohl in Zusammenhang mit dem Schweregrad der Lebererkrankung als auch mit dem langfristigen Krankheitsverlauf.3

Verlauf der Thrombozytopenie bei CLD

Der Verlauf einer Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung ist abhängig von Art, Ursache und Verlauf der zugrunde liegenden Lebererkrankung sowie von gegebenenfalls vorhandenen Begleiterkrankungen. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für schwere und lebensbedrohliche Blutungen, da die Elastizität der Gefäße abnimmt. Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Sepsis oder weitere Gerinnungsstörungen können das Risiko zusätzlich erhöhen. Ähnliches gilt für blutgerinnungshemmende Medikamente (sog. Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien).1

Diagnose der Thrombozytopenie bei CLD

Die Diagnose einer Thrombozytopenie wird anhand einer Blutuntersuchung gestellt, bei der die Blutzellen gezählt werden (Blutbild). Weitere Untersuchungen geben Aufschluss über die Ursache, sofern diese nicht bereits bekannt ist.1

Eine Thrombozytopenie ist zumeist definiert als eine Plättchenzahl von weniger als 150.000 Zellen pro Mikroliter (µl) Blut. Häufig wird sie noch in unterschiedliche Schweregrade eingeteilt, entweder anhand der Thrombozytenzahl oder hinsichtlich der Art und Schwere von auftretenden Blutungen. Diese Einteilungen sind jedoch nicht überall einheitlich.1,3,4

Bei Vorliegen einer chronischen Lebererkrankung ist die Thrombozytopenie nur eines von mehreren auffälligen Laborbefunden und Symptomen. Sie ist dann in der Regel Anzeichen für einen erhöhten Blutdruck in der Pfortader (portale Hypertension)3 wie auch für eine Milzvergrößerung (Splenomegalie)6. Bei Patienten mit Zirrhose liefert das Ausmaß der Thrombozytopenie bereits früh Hinweise auf den weiteren Verlauf und Ausgang (Prognose) der Erkrankung.3,4,12

Behandlungsmöglichkeiten der Thrombozytopenie bei CLD

Die Behandlung einer Thrombozytopenie bei chronischer Lebererkrankung orientiert sich an Entstehung und Schweregrad bzw. Ursache und Art der zugrunde liegenden Lebererkrankung sowie individuellen Besonderheiten und Risikofaktoren beim Patienten (z. B. Begleiterkrankungen, Medikamente).1

Nicht immer muss die Thrombozytopenie behandelt werden. Leichtere Ausprägungen (> 75.000 - 150.000/µl) sind im Allgemeinen nicht behandlungsbedürftig. Blutbild und Leberfunktion sollten jedoch regelmäßig kontrolliert werden. Bei mittelgradiger (im Bereich von 50.000 – 100.000/µl) bis schwerer (< 50.000/µl) Thrombozytopenie ist vor chirurgischen Eingriffen und bei Blutungen eine Behandlung erforderlich. Abhängig vom Blutungsrisiko sollten die Thrombozytenzahlen dabei auf Werte von mindestens 50.000 – 100.000 pro µl angehoben werden.3,5

Es gibt im Wesentlichen zwei Möglichkeiten, die Thrombozytenzahl vor einem geplanten Eingriff gezielt anzuheben: über eine Thrombozytentransfusion oder mit Medikamenten, den sog. Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten.1,3

  • Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) haben einen direkten Einfluss auf die Bildung von Thrombozyten bzw. deren Vorstufen, indem sie die Wirkung des körpereigenen (endogenen) Hormons Thrombopoetin (TPO) nachahmen. Zwei neuere Vertreter dieser Wirkstoffklasse wurden aufgrund ihres fortschrittlichen Sicherheits- und Wirksamkeitsprofils als erste TPO-RA für dieses Anwendungsgebiet zugelassen. Sie werden in Tablettenform eingenommen und ermöglichen auch über einen längeren Zeitraum anhaltend angehobene Plättchenzahlen, um geplante Eingriffe sicher durchführen zu können.1,3,5
  • Eine andere Maßnahme ist die Transfusion von Spenderthrombozyten. Zwar ermöglicht sie es, die Thrombozytenzahlen kurzfristig sehr schnell anzuheben, jedoch ist sie mit einer Reihe von Risiken (z. B. Fieber, Infektionen, Überempfindlichkeitsreaktionen) sowie logistischen Schwierigkeiten (Überwachung des Patienten in einer Klinik/einem Zentrum, zeitliche Verfügbarkeit von geeigneter Thrombozytenkonzentrate, Terminplanung, Lagerung und Haltbarkeit der Thrombozytenkonzentrate) verbunden.1,3,13
  1. Kreuzer K-A, Gattermann N, Gebhart J et al. Onkopedia Leitlinie Thrombozytopenie. Stand: Aug. 2019. Online verfügbar unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/thrombozytopenien/@@guideline/html/index.html. Letzter Zugriff: am 2. Februar 2021 
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  13. Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. Überarbeitete und aktualisierte Auflage 2014. Online verfügbar unter: https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/QLL_Haemotherapie_2014.pdf Letzter Zugriff am 22. März 2021